Sollte Medizin geschlechtsspezifisch sein?

Die Schlaftablette Ambien ist ein Kassenschlager – sie ist eine der weltweit am häufigsten verwendeten Behandlungen gegen Schlaflosigkeit und Jetlag. Doch etwa ein Jahrzehnt nach seiner Zulassung im Jahr 1992 tauchten besorgniserregende Berichte auf. Benutzer – insbesondere Frauen – verhielten sich nach der Einnahme des Beruhigungsmittels bizarr und konnten sich dann nicht mehr daran erinnern, was sie getan hatten. Es gab Berichte über Personen, die am Morgen nach der Einnahme der Tabletten in Verkehrsunfälle verwickelt waren.

Die Forschung bestätigte, dass Frauen nach der Einnahme von Ambien häufiger als Männer schlimme Nebenwirkungen hatten. Dann, im Jahr 2013, bestätigten die US-Arzneimittelbehörden, dass es ein Problem gab:Die vom Hersteller empfohlene Dosis war doppelt so hoch, wie sie für Frauen sein sollte. Die Forschung, die zur Markteinführung des Medikaments führte, hatte Männer und Frauen nicht getrennt, so dass es zwei Jahrzehnte des öffentlichen Gebrauchs gedauert hatte, um zu erkennen, dass Frauen Ambien deutlich langsamer verstoffwechseln als Männer. Das Ergebnis war, dass sie beim Aufwachen immer noch das Medikament in ihrem System hatten, was sie schläfrig, verwirrt und anfällig für einen Autounfall machte.

Wenn es seltsam erscheint, dass die Möglichkeit unterschiedlicher Medikamentendosen für Frauen vor 25 Jahren nicht als selbstverständlich angesehen wurde, dann ist es bemerkenswert, dass dies immer noch der Fall ist. Erst in den letzten zehn Jahren hat die Idee, dass Frauen möglicherweise andere Behandlungen als Männer benötigen, in der Schulmedizin Fuß gefasst. Weit davon entfernt, eine feministische Minderheitsbewegung zu sein, die auf der Welle des #MeToo-Bewusstseins reitet, baut das neue Feld der Geschlechtermedizin die Medizin auf den Grundlagen solider Wissenschaft auf. Dabei kann es auch die Gesundheit von Männern verändern.

Sex ist wichtig

Die Medizin geht seit langem davon aus, dass Frauen im Wesentlichen Männer mit Brüsten und Eileitern sind – und so wurde „Frauengesundheit“ zu einem Begriff, der mit den Fortpflanzungsorganen in Verbindung gebracht wird. Erst zu Beginn des 21. Jahrhunderts, als Beweise dafür auftauchten, dass Frauen Herzinfarkte völlig anders erlebten als Männer, wurde die alte Sichtweise der „Bikini-Medizin“ ernsthaft in Frage gestellt.

Herzforscher fanden heraus, dass all diese angeblich „klassischen“ Symptome – ein Spannungsschmerz in der Brust, stechende Schmerzen am Arm hinunter, Schwindel – tatsächlich männliche Symptome waren. Frauen erleben andere Anzeichen wie Kurzatmigkeit, Müdigkeit, Übelkeit und Schmerzen im Kiefer oder Rücken. Diese Symptome, die möglicherweise auf unterschiedliche Obstruktionsmuster in den Koronararterien der Frau zurückzuführen sind, waren jedoch nicht in der Forschungsliteratur enthalten und wurden von Ärzten nicht erkannt. Frauen starben infolgedessen an Herzinfarkten.

In den zwei Jahrzehnten seitdem ist eine Kaskade von Beweisen aufgetaucht, die auf die tief verwurzelten Unterschiede in der männlichen und weiblichen Biologie und die Notwendigkeit unterschiedlicher Diagnose- und Behandlungsansätze hinweisen.

Zum Beispiel haben Frauen eine schnellere und stärkere Immunantwort als Männer (so dass Männer deutlich häufiger an Infektionskrankheiten sterben), aber Frauen haben häufiger Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis. Der Stoffwechsel von Frauen und Männern, das Schmerzempfinden und die Wahrscheinlichkeit, an Alzheimer zu erkranken, sind alle unterschiedlich.

An dieser Stelle sei darauf hingewiesen, dass Sex und Gender unterschiedliche Bedeutungen haben, aber eng miteinander verbunden sind. „Geschlecht“ bezieht sich auf die biologischen Unterschiede zwischen Männern und Frauen. „Geschlecht“ bezieht sich auf die Eigenschaften oder Identität einer Person, die durch Gesellschaft und Umwelt sowie Biologie geprägt sind. Gender-Medizin umfasst beide Bedeutungen und berücksichtigt, wie sich das Umfeld von Frauen auch auf ihre Gesundheit und die Art und Weise auswirkt, wie sie behandelt werden.

Die Unterschiede zwischen den Geschlechtern beginnen bereits vor der Geburt, da männliche und weibliche Geschlechtshormone wie Testosteron und Östrogen vom Embryo an die Entwicklung von Gehirn und Organen mitgestalten. „Frauen erleben in jedem Lebensabschnitt ständige Hormonschwankungen, was einen wichtigen Unterschied zu Männern darstellt und erhebliche Auswirkungen auf ihre Gesundheit hat“, sagt Prof. Dr. Alexandra Kautzky-Willer, Leiterin der Abteilung für Geschlechtermedizin an der Medizinischen Universität Wien.

Die Unterschiede reichen bis auf die subzelluläre Ebene. Jede Zelle, ob männlich oder weiblich, enthält etwa 20.000 Gene. Obwohl diese Gene bei Männern und Frauen praktisch identisch sind, ergab eine 2017 vom israelischen Weizmann Institute of Science veröffentlichte Studie, dass etwa ein Drittel von ihnen bei Männern und Frauen unterschiedlich aktiviert („exprimiert“) wird. Die Forscher fanden beispielsweise heraus, dass die stark exprimierten Gene in der Männerhaut mit dem Wachstum der Körperbehaarung zusammenhängen. Insgesamt spielt eine enorme Anzahl von Faktoren eine Rolle.

„Unterschiede in der Gesundheit der Geschlechter sind das Ergebnis von Unterschieden in genetischer Ausstattung, Hormonen, Epigenetik – den Auswirkungen der Umwelt auf die Genexpression – und sozialen Faktoren“, sagt Kautzky-Willer.

Kautzky-Willers Forschung ist auf Diabetes spezialisiert, und sie hat herausgefunden, dass Männer später im Leben anfälliger für die Krankheit sind, wenn ihre Mütter während der Schwangerschaft Schwierigkeiten hatten. Sie untersucht auch, ob getrennte Blutuntersuchungen für Männer und Frauen erforderlich sind, um Diabetes und Herzinfarkte zu diagnostizieren. Auf der Grundlage neuer Entdeckungen über Unterschiede in der Blutchemie von Männern und Frauen sieht sie ein zunehmend überzeugendes Argument dafür, dass dies der Fall ist.

„Wahrscheinlich muss es für dieselben Krankheiten unterschiedliche Grenzwerte oder sogar unterschiedliche Biomarker geben“, sagt sie. „Um Diabetes zu diagnostizieren, führt man derzeit einen durchschnittlichen Blutzuckerwert – HbA1c – plus einen Nüchtern-Glukose-Bluttest durch. Aber wir wissen jetzt, dass Frauen in der Regel niedrigere Nüchternglukose- und HbA1c-Werte haben als Männer, und Sie werden eher gefährdete Frauen finden, wenn Sie zusätzlich einen oralen Glukosetoleranztest durchführen.“

Voreingenommene Medizin

Ähnliche Erkenntnisse über die Notwendigkeit geschlechtsspezifischer Tests und Behandlungen gibt es in praktisch allen Bereichen der Medizin. Es gibt Hinweise darauf, dass viele Herzmedikamente und Medikamente gegen Übelkeit bei Frauen weniger wirksam sind als bei Männern; dass Frauen empfindlicher auf Antihistaminika reagieren; dass Aspirin wirksamer bei der Vorbeugung von Schlaganfällen bei Frauen und noch wirksamer bei der Vorbeugung von Herzinfarkten bei Männern ist; dass Frauen doppelt so lange brauchen, um Medikamente zu verdauen.

Die Unterschiede sind eindeutig eine Frage von Leben und Tod. Obwohl Experten nur ungern angeben, wie viele Frauen vorzeitig ihr Leben verloren haben könnten, weil Symptome nicht erkannt oder unangemessene Tests und Behandlungen durchgeführt wurden, schrecken sie nicht vor der Annahme von Hunderttausenden zurück.

Wie konnte das entstehen? Wie kann die Medizin so lange nach dem Prinzip arbeiten, dass Frauen wie Männer sind?

Die Antwort ist, dass bisher fast alle Forschungen – ob Grundlagenforschung an Zellen und Tieren oder Versuche mit neuen Medikamenten am Menschen – an Männern durchgeführt wurden. Eine Studie des Duke Clinical Research Institute in den USA aus dem Jahr 2010 ergab, dass nur ein Viertel der an Studien zu Erkrankungen der Herzkranzgefäße Beteiligten Frauen sind.

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Dr. Alyson McGregor, außerordentliche Professorin für Notfallmedizin an der Brown University in den USA, sagt, dass die medizinische Wissenschaft im vergangenen Jahrhundert nur auf der Hälfte der Bevölkerung beruhte. Ärzte wie sie haben routinemäßig die gleichen Tests und Medikamente unabhängig vom Geschlecht des Patienten angeordnet, weil ihnen nie etwas anderes beigebracht wurde.

Die Gründe dafür seien komplexer als die zweifellos männerdominierte Geschichte der Medizin, sagt sie. In den frühen 1970er Jahren gab es in den USA einflussreiche rechtliche Schritte, um schutzbedürftige Gruppen wie Frauen im gebärfähigen Alter vor potenziell schädlichen Tests zu schützen.

„Es hat Frauen gewissermaßen davon abgehalten, überhaupt in wissenschaftliche Studien aufgenommen zu werden“, sagt McGregor. „Und es gab damals diese allgemeine Annahme, dass Frauen und Männer ähnlich genug seien, also sagten die Leute:‚Lasst uns Männer untersuchen und die Ergebnisse nehmen und sie für alle verallgemeinern‘. So entstand ein Großteil unserer ursprünglichen Forschung.“

Dann kamen in den 1990er Jahren gesetzliche Schritte, um Prozesse repräsentativer zu machen, indem Frauen einbezogen wurden. „Aber das ist auch nicht gut“, sagt McGregor, „denn wenn Sie die Ergebnisse nur mischen, werden sie weder auf Männer noch auf Frauen anwendbar sein. Einige Studien haben gezeigt, dass ein Medikament eine positive Wirkung auf Männer und eine negative Wirkung auf Frauen hat. Aber wenn wir nur die Ergebnisse kombinieren, werden wir diese Unterschiede nie entdecken und werden wichtige klinische Bedeutung verloren haben.“

Gezeitenwende

Führende Vertreter der Geschlechtermedizin wie McGregor und Kautzky-Willer glauben, dass jetzt eine Revolution in der medizinischen Forschung erforderlich ist, damit Daten für Frauen und Männer systematisch und getrennt in jeder Studie für jedes Medikament oder jede Behandlung gesammelt werden.

Die Kosten sind ein erhebliches Hindernis:Ein Grund, warum Arzneimittelforscher die Gender-Medizin nur langsam aufgegriffen haben, ist, dass es teurer ist, Frauen in Studien einzubeziehen als Männer. Das liegt an ihren hormonellen Schwankungen:Jedes Mal, wenn die Reaktion eines Mannes auf ein Medikament überprüft werden muss, muss die einer Frau mehrmals überprüft werden, je nachdem, wo sie sich im Menstruationszyklus befindet. Die Verwendung weiblicher Mäuse ist aus den gleichen Gründen teurer:Eine Studie der University of California aus dem Jahr 2011 ergab, dass Tiere in der medizinischen Forschung mit fünfmal höherer Wahrscheinlichkeit männlich als weiblich sind.

„Aber es gibt eine moralische Verpflichtung, sowohl Männer als auch Frauen [unabhängig von den Kosten] zu untersuchen, und es gibt auch die potenziellen Kosten, die zu berücksichtigen sind, wenn man ein Medikament absetzen muss, wenn man feststellt, dass es für Frauen schädlich ist, nachdem man eine Milliarde Dollar dafür ausgegeben hat den Markt“, sagt McGregor.

„Ich glaube, dass Veränderungen jetzt unvermeidlich sind. Forscher müssen ihre Studien so gestalten, dass festgestellt wird, ob es geschlechtsspezifische Unterschiede gibt, und dann müssen ihre Förderagenturen sicherstellen, dass mögliche Geschlechtsunterschiede immer berücksichtigt werden. Review Boards, Journals und Peer-Review-Systeme müssen dasselbe tun.“ Gender-Medizin wird bereits in viele medizinische Studiengänge integriert.

McGregor nennt dies „ein neues Paradigma für die Evolution von Exzellenz im Gesundheitswesen“. Sie meint damit, dass es bei der Gendermedizin nicht nur um Frauen geht. Es geht auch darum, die Medizin für Männer zu verbessern. Schließlich machen Studien, in denen derzeit Männer und Frauen gemischt werden, die Ergebnisse möglicherweise auch für Männer ungenau.

Das Sammeln detaillierter Informationen über beide Geschlechter ist Teil eines größeren Prozesses zur Umgestaltung der Medizin, bei dem die Beratung nicht auf dem Gesetz des Durchschnitts basiert, sondern auf Daten für bestimmte Gruppen – ob männlich oder weiblich, schwarz oder weiß, jung oder alt. Sobald die Wissensbasis aufgebaut ist und sich das Lernen verbreitet, sieht die Gesundheitsversorgung möglicherweise ganz anders aus.

McGregors Nachwuchsärzte in der Notfallversorgung verfolgen bereits einen „geschlechtsspezifischen“ Ansatz:In dem Moment, in dem ein Patient hereinkommt, überlegen sie, wie sich ihr Geschlecht auf die Art und Weise auswirken könnte, wie sich eine Krankheit darstellt. Diagnostische Tests werden nach dem biologischen Geschlecht des Patienten ausgewählt und innerhalb bestimmter Bereiche für dieses Geschlecht interpretiert. Die Behandlung wird nach geschlechtsspezifischen Dosierungen verschrieben.

Der große Schritt nach vorne, sagt Kautzky-Willer, wird sein, wenn Pharmaunternehmen bei ihren großen Studien neuer Medikamente routinemäßig das Geschlecht berücksichtigen. „Es wird Kosten geben, aber nur, wenn die Unternehmen es tun, denn nur sie können es sich leisten, solch große Studien zu übernehmen.“

Sie sagt, dass die Unternehmen auch Sicherheitsstudien fortsetzen müssen, bis schlüssige Ergebnisse für Männer und Frauen vorliegen. Wenn Medikamente derzeit auf der Grundlage einer von Männern dominierten Stichprobe sicher erscheinen, wird angenommen, dass der „Trend“ sowohl für Frauen als auch für Männer gilt, und die Studie wird beendet.

Aber jetzt beschäftigen sich immer mehr Forscher – beiderlei Geschlechts – mit der Geschlechtermedizin, sie hofft, dass eine Ecke gewendet wurde.

„Das ist ein so großes Feld, dass alle mitmachen müssen“, sagt sie. „Gendermedizin ist nicht feministisch, es geht um echte Wissenschaft. Wir werden wachsende Forschung und wachsendes Interesse bekommen, und später wird der Patient davon profitieren.“ Die Tage der Bikini-Medizin scheinen gezählt zu sein…

• Dieser Artikel wurde zuerst im BBC Science Focus veröffentlicht im Mai 2019 – hier anmelden